Sinirler

[zeyn0]

SPİNAL SİNİRLER

(NERVİ SPİNALES)



Medulla spinalis’ten çıkan ön ve arka köklerin birleşmesinden meydana gelen ve foramen intervertebrale yolu ile canalis vertebralis dışına çıkan 3l çift sinir bulunmaktadır. Bu sinirlere spinal sinirler (nervi spinales) adı verilir. Bu sinirler mix-karışık sinirlerdir ve içerisinde motor, sensitif ve sempatik lifler bulunur. Sakral spinal sinirler içerisinde parasempatik lifler de vardır. Spinal sinirler vertebralara göre isimlendirilirler.

Servikal spinal sinirler (nervi cervicales): Bunlar 8 tanedir. Birincisi, os occipitale ile atlas’ın arasından, sekizinci ise yedinci servikal vertebra ile birinci torkal vertebra arasından geçer.

Torakal spinal sinirler (nervi thoracales): 12 adettir.

Lumbal spinal sinirler (nervi lumbales): 5 adettir.

Sakral spinal sinirler (nervi sacrales): 5 adettir.

Koksigeal spinal sinirler (nevrus coccygeus) : 1 adettir.

Spinal sinirlerin numaralanışı: Os occipitale ile atlas arasından çıkan spinal sinir birinci; yedinci servikal vertebra ile birinci torkal vertebra arasından çıkan spinal sinir sekizinci servikal spinal sinir olarak değerlendirilir. Diğer bütün spinal sinirlere kendilerinden önceki vertebranın sayısı verilir.

Medulla spinalis’ten çıkan, ön kök (radix ventralis) ile (Şekil ) arka kök (radix dorsalis) foramen intervertebrale hizasında birleşerek spinal sinirleri oluştururlar. Ön kök motor liflerden, arka kök de sensitif (duyu) liflerden meydana gelir. Arka kök üzerinde gangilon spinale adı verilen bir ganglion vardır ve iki kökün birleşmesi bu gangliondan sonra oluşur. Foramen intervertebrale’den geçen spinal sinirler ön ve arka dallara ayrılırlar. Arka dallar diğerlerinden daha kısa olup gövdenin arkasındaki kaslarda ve deride dağılırlar. Ön dallar ise torakal spinal sinirler hariç birbirleriyle birleşerek bir takım sinir ağları (pleksuslar) yaparlar ve vücudun diğer bölümlerinde dağılırlar. Torakal spinal sinirler ise kendi segmentlerinde dağılırlar.

Vertebro-medullar topografi bakımından spinal sinirleri meydana getiren ön ve arka köklerin medulla spinalis’teki yerleri ve hizaları ile spinal sinirlerin foramen intervertebrale’ler ve foramen sacrale’lerden çıktıkları seviye arasında farklar vardır. Bu seviye farkı aşağıya indikçe fazlalaşmaktadır. Bunun sebebi medulla spinalis’in büyüme farkıdır. Medulla spinalis’in gelişmesi vertebralar kadar fazla olmadığı için canalis vertebralis’de II. lumbal vertebra seviyesinden sonra medulla spinalis bulunmamaktadır.

Sinir lifleri içerisinde motor, sensitif, sempatik ve parasempatik lifler karışık veya tek olarak bulunabilir. Sinirlerin innerve ettiği deri sahasına dermatomduyu taşması (over-lapping) denir. Böylece bir tek periferik sinirin kesilmesi durumunda o sinire ait deri segmentinde duyu kaybı olmaz. Ancak duyu azalması (hipesthesia) meydana gelir. Komşu segmentleri besleyen birkaç spinal sinir kesilirse bu durumda gerçek duyu kaybı (anesthsia) ortaya çıkar. denir. Bir spinal sinirin uyardığı deri segmentine bir üstteki ve bir alttaki segmentlerden de sinir atlaması olur. Bu olaya

Ekstremitelerde gelişme sırasında, ekstremite tomurcuğu boyunca metamerler de distale doğru göç ederler. Ekstremitenin uzun ekseni boyunca sıralanırlar. Göç eden bu metamerler aradan çekildiği için ekstremitelerde göğüs ve inguinal bölgelerde, daha alt ve daha üst segmentler birbirine komşu olur. Bu sahaların segmental sinir bölgeleri keskin hatlarla birbirinden ayrılırlar. Bu çizgilere aksial çizgi denir. Aksial çizgide duyu taşması olmaz. Aksial çizgi vücudun önünde, göğüste 4. servikal ile 2. torakal, inguinal bölgede ise1. ve 2. lumbal ile 3. sakral dermatomlar aksial hatlarla komşudurlar.



SPİNAL SİNİRLERİN ARKA DALLARI

(Rami posteriores nervi spinales)

Spinal sinirlerin arka dalları segmental karakterini korurlar. Bundan dolayı pleksus yapmazlar. Her sinir kendi segmentine ait kalır. I ve II. spinal sinirler hariç bütün spinal sinirlerin arka dalları ön dallarına oranla daha ince ve daha kısadır. Bu durum ön dalların dağıldıkları alanın daha geniş olmasından ileri gelmektedir.

Spinal sinirlerin arka dalları motor ve sensitif lifler ihtiva eder; aynı zamanda intervertebral eklemlerde, sırt kaslarında ve sırt derisinde dağılırlar.

I. servikal spinal sinirin arka dalına n. suboccipitalis denir. Canalis vertebralis’i atlasın arcus posterior’unun üzerinde ve a. vertebralis’in altında terkederek trigonum suboccipitale’ye girer. Bu sinir sadece motor lifler taşır, ossipital kemik ile I.ve II. servikal vertebralar arasındaki kasları innerve ederler.

Bu kaslar: M. rectus capitis posterior major, m. rectus capitis posterior minor, m. obliquus capitis superior, m. obliquus capitis inferior, m. semispinalis capitis.

II. servikal spinal sinirin arka dalı, I. servikal spinal sinirden de lifler alarak iç ve dış olmak üzere iki dala ayrılır. Spinal sinirlerin arka dalları içerisinde en kalın olanıdır.

İç dal (n. occipitalis major), dış daldan daha kalın olup başın arka kısmı ile tepeye kadar olan kafa derisini innerve eder. N. occipitalis minor ile anastomoz yapar ve m. semispinalis capitis ile m. obliquus capitis inferior’a motor dallar verir. N. occipitalis minor II. servikal spinal sinirin ön dalından oluşur.

Dış dal (r. lateralis), daha incedir ve m. semispinalis capitis ile m. splenius capitis’e motor dallar verir.



SPİNAL SİNİRLERİN ÖN DALLARI

(Rami anteriores nervi spinales)

Spinal sinirlerin ön dalları gövdede dağılış bakımından arka dallarına benzemezler. Ön dalların bir çokları birbirleriyle değişik şekillerde birleşerek sinir ağı veya pleksus yaparlar. Spinal sinirlerin ön dallarının birbirleriyle birleşmesi sonucu altı tane pleksus meydana gelir.

1- Plexus cervicalis 4- Plexus sacralis

2- Plexus brachialis 5- Plexus pudendalis

3- Plexus lumbalis 6- Plexus coccygeus

Yalnız torakal sipinal sinirlerin ön dalları pleksus yapacak şekilde birbiri ile birleşmediklerinden ve kostalar arasında bulunduklarından bunlara nn. intercostales denir. Bu sinirler kendi segmentlerindeki eklemlerde, kaslarda ve deride dağılırlar. Sonuncu torakal sinire n. subcostalis diye özel bir isim verilir. Spinal sirirlerin oluşturduğu pleksuslardan bahsedilirken daima spinal sinirlerin ön dalları kastedilmektedir.



PLEXUS CERVİCALİS



I-IV. servikal spinal sinirlerin ön dallarının birbirine karışması ile meydana gelmiştir. Bu pleksus m. scalenus anterior, m. scalenus medius ve m. levator scapula’nın başlangıç kısımları arasında ve m. sternocleidomastoideus’un altında bulunur (Şekil 4,5). Bu pleksustan çıkan sinirler deri ve kas dallarına ayrılırlar.

Deri dalları: N. occipitalis minor, n. auricularis magnus, n. transversus colli ve nn. supraclaviculares’dir. Bu sinirlere boyun yüzeyel pleksus’u denir. Genelde bu sinirler m. sternoclaedomastoideus’un arka kenarının orta noktasında derinden yüzeye çıkar ve innerve edeceği bölgeye doğru yönelirler. Bu noktaya punctum nervosum denir.

1- N. occipitalis minor (C2,3): M. sternocleidomastoideus’un arka kenarından yüzeye çıktıktan sonra arkaya yukarıya doğru ilerler ve kulak arkasındaki deride dağılır. N. occipitalis major, n. auricularis magnus ve n. retroauricularis = n. auricularis posterior (n. facialis’in dalı) ile sinir ağı oluşturur.

2- N. auricularis magnus (C2,3): M. sternocleidomastoideus’un arka kenarından yüzeyelleşerek bu kasın üzerinde yukarıya doğru seyreder. Angulus mandibula, kulak memesi ve kulak arkasındaki deriyi innerve eder.

3- N. transversus colli (C2,3): N. auricularis magnus’un altında m. sternocleidomastoideus’un arka kenarından yüzeye çıkar ve kasın üzerinde öne doğru ilerliyerek boynun üst, ön ve dış kısmında deride dağılır.

4- Nn. supraclaviculares (C2,3): M. sternocleidomastoideus’un arka kenarı ortasın geldikten sonra oblik olarak aşağıya doğru ilerler, supraklavikuler bölgede platismay’ı delerek yüzeyelleşir ve iç, orta ve dış olmak üzere üç dala ayrılır.

a-N. supraclavicularis medialis sternum yakınındaki bölgeyi örten deride dağılır,

b-N. supraclavicularis intermedii klavikula ile m. pectoralis major ve m. deltoideus’un klavikulaya yakın bölümlerini örten deride dağılır.

c-N. supraclavicularis posterior (lateralis) omuzun arka üst kısmındaki deride dağılır.







PLEXUS CERVİCALİS’İN KAS DALLARI

a) Kısa dallar: M. scalenus medius, m. levator scapula, m. rectus capitis anterior, m. rectus capitis lateralis ve m. intertransversari cervicalis’e giden dallardır.

b) Uzun dallar: Ra. sternocleidomastoideus, ra. trapezius, n. cervicalis descendens ve n. phrenicus’dur.

Ra. sternocleidomastoideus aynı isimli kasa giden sensitif lifler.

Ra. trapezius m. trapezius’a giden sensitif liflerdir.

N. cervicalis descendens (C1,3): V. jugularis interna’nın üzerinde aşağıya, içe doğru iner ve n. hypoglossus’un ra. descendens’i ile birleşerek ansa cervicalis (Ansa nervi hypoglossi) diye adlandırılan sinir kavsini meydana getirir. Bu sinirin dalları da hiyoid altı kaslara motor dallar verir: M. omohyoideus, m. sternohyoideus ve m. sternotyroideus.

N. phrenicus- Bell sinir (C3-5): Diafragmanın motor siniri olarak bilinir ancak sensitif lifler de içerir. Birkaç kök halinde pleksus’tan çıktıktan sonra birleşirler ve n. phrenicus meydana gelir. M. scalenus anterior’un arka kenarını takip eder, sonra kasın ön yüzünde aşağıya doğru uzanır, cupula pleurae’nın ön yüzünden, a. ve v. subclavia arasından geçer ve toraksa girer. Her iki tarafta a. thoracica interna’ yı takip eder. Burada a. pericardiaco-phrenica ile beraber seyreder ve pericard ile pleura arasına sokulur.

Sağ n. phrenicus göğüs boşluğunun üst kısmında v. brachiocephalica dextra ile v. cava superior’un laterlinde bulunur. Bu sinir hiatus oesophageus’dan geçerek karın boşluğuna ulaşır.

Sol n. phrericus v. subclavia sinistra’nın arkasından geçer, a. thoracica interna ve n. vagus’u çaprazlar. Arcus aorta’nın dış tarafından geçer, perikard ile pleuranın arasına sokulur. Kalbi takiben sola kıvrılır ve kalbin tepesinden diafragmaya ulaşır.

N. phrenicus motor ve sensitif lifler taşır. Motor lifler diafragma kaslarına; senstif lifler pleura, pericard ve v. cava inferior deliği etrafındaki peritonda dağılır. N. phrenicus diafragmayı kaldırmak suretiyle solunum işinde önemli rol oynar. Akciğer tüberkülozunda n. phrenicus kesilir ve böylece akciğer az çalıştırılarak tedavi edilir.

N. phrenicus accessorii: Her zaman bulunmayan bir sinir olup, bazen m. subclavius’a giden sinirden, bazen de V. servikal spinal sinirden ayrılan bir dal şeklinde görülür. V. subclavia’nın önünden geçer ve boyun kökü veya göğüs boşluğunda bir halka şeklinde bu veni arkadan dolanarak n. phrenicus ile birleşir.



PLEXUS BRACHİALİS



V., VI., VII. ve VIII. servikal spinal sinirlerin ön dalları ve IV. servikal ile I. torakal spinal sinirin ön dallarından ayrılan birer dalın katılması sonucu plexus brachialis meydana gelir. Burada altı segmentten gelen afferent ve efferent lifler önce birbirlerine karışırlar. Daha sonra belirli kaslara ve belirli deri bölgelerine gidecek lifler, gidecekleri kasların menşeine göre bir araya toplanırlar ve bu şekilde periferik sinirler meydana gelirler. Plexus brachialis’ten çıkan periferik sinirler torakohumeral kaslarda, omuz ve üst taraf kaslarında ve bu kasların bulunduğu parçaları örten deride dağılırlar.

Plexus brachialis’i oluşturan spinal sinirlerin ön dalları for. intervertebrale’lerden çıktıktan sonra aşağıya ve dışa doğru uzanarak birbirlerine yaklaşır ve clavicula’nın arkasında, fossa clavicularis’te pleksus’u meydana getirirler. Birinci costa ile m. subclavius arasından geçtikten sonra, pleksus dışa ve aşağıya doğru devam eder ve koltuk altı çukuruna (fossa axillaris) gelir. Plexus brachialis’in uzunluğu 15-20 cm kadardır.

Plexus brachialis’in oluşumu: Önce V. ve VI. servikal spinal sinirlerin ön dalları, 4. servikal spinal sinirden gelen ince bir dalla birleşerek kalın bir demet oluştururlar. Bu demete truncus superior (üst primer hüzme) denir. 7. servikal spinal sinir tek başına truncus medius’u (orta pirimer hüzme) yapar. 8. servikal spinal sinir ile 1. torakal spinal sinirden gelen kalın bir dal birleşerek truncus inferior’u (alt primer hüzme) oluşturur. Bu üç kökün her biri ön ve arka olmak üzere ikişer dala ayrılırlar. Üç kökün arka dalları birleşerek fasciculus posterior adı verilen sekonder sinir demetini oluştururlar. Fasciculus posterior a. axillaris’in arkasında uzanır. Truncus superior ile truncus medius’un ön dallarının birleşmesi ile fasciculus lateralis adı verilen sekonder hüzme meydana gelir. Truncus inferior’un ön dalı ise tek başına fasciculus medialis adı verilen sekonder hüzmeyi oluşturur (Şekil 6).

Plexus brachialis’den çıkan periferik sinirlerin bir bölümü radixlerden, bir bölümü trunkuslardan, diğer bir bölümü fasikuluslardan ve son bir bölümü de fasikulusların uç dalları olarak ayrılırlar.



Radix’lerden çıkan sinirler:

N. dorsalis scapula (C 5)

N. thoracicus longus (C 5,6,7)

Truncus’lardan çıkan sinirler:

N. subclavius ( C 5,6)

N. suprascapularis ( C 5,6)

Fasciculus’lardan çıkan sinirler

Fasciculus lateralis’ten çıkan sinirler

N. pectorelis lateralis (C 5,6,7)

N. musculocutaneus (C 5,6,7)

Radix lateralis n. mediani ( C 6,7)

Fasciculus medialis’ten çıkan sinirler

Radix medialis n. mediani ( C 8, T1 ).

N. pectoralis medialis (C8,T1)

N. cutaneus brachii medialis (C8,T1)

N. cutaneus antebrachii medialis (C8,T1)

N. ulnaris (C8,T1)

Fasciculus posterior’dan çıkan sinirler

N. subscapularis (C 5,6)

N. thracodorsalia (C 6,7,8)

N. axillaris (C 5,6)

N. radialis (C 5,6,7,8 T1)



N. dorsalis scapula: M. levator scapula m. rhomboideus major ve m. rhomboideus minor’u innerve eder.

N. thoracicus longus: Kalınca bir sinirdir ve m. serratus anterior’u innerve eder.

N. subclavius: Aynı ismi taşıyan kası innerve eder.

N. suprascpularis: M. supraspinatus ile m. infraspinatus’a somotomotor ve omuz eklemine sensitif lifler verir.

N. pectoralis lateralis ve medialis: M. pectoralis major ve m. pectoralis minor’a somotomotor dallar verir.

N. musculocutaneus: Fasciculus lateralis’in devamı durumundadır. M. coracobrachialis’i delerek geçtikten sonra m. biceps brachii ile m. brachialis arasından aşağıya doğru uzanır. Bu kaslara motor dallar verir. Bu sinir ön kolun dış kısmında el bileği eklemine kadar uzanır, bu kısmı örten deriyi innerve eder ve n. cutaneus antebrachii lateralis adını alır.

N. medianus: Radix lateralis n. mediani ve radix medialis n. mediani’nin birleşmesi sonucu n. medianus oluşur. N. medianus a. brachialis’i izleyerek dirsek eklemine doğru uzanır ve ön kolda yüzeyelleşir. Ön kolda ve eldeki birçok kasa somotomotor ve el bileği, avuç içi ve parmakların bir bölümünün derisinde sensitif lifler verek dağılır. N. medianus ilk 3.5 parmağın palmar yüzleri ile bu parmakların dorsalinde son iki falanks (başparmağın son falanksı) üzerindeki deriyi innerve eder.

İnnerve ettiği kaslar

M. pronator teres M. flexor pollicis longus

M. flexor digitorum superficialis M. palmaris longus

M. flexor digitorum profundus (kasın radial başı) M. pronator quadratus

M. flexor carpi radialis Mm. lumbricales 1,2

Tenar gruptaki üç kas

N. cuntaneus brachi medialis: Koltuk altı çukuru ve kolun iç kısmında dirsek eklemine kadar olan bölgenin derisinde dağılır; sensitif bir sinirdir.

N. cutaneus antebrachi medialis: Ön kolun ön-iç kısmı derisinde dağılır, sensitif bir sinirdir.

N. ulnaris: Fasciculus medialis’ten ayrılır. Kolun yukarı parçasında sulcus musculi bisipitis brachii medialis içerisinde aşağıya doğru uzanır. Dirsek eklemi seviyesinde epicondylus medialis’in arkasında bulunan sulcus nervi ulnaris’ten geçerek ön kolun palmar yüzüne ve ele doğru ilerler. Ön koldaki ve eldeki bazı kaslara somotomotor ve deride de bazı bölgelerdeki deriye sensitif lifler vererek dağılır. N. ulnaris zedelenmesinde pençe el (baykuş pençesi) hali görülür.

M. flexor diğitorum profundus (ulnar parçası) M. adductor pollicis

M. flexor carpi ulnaris M. palmaris brevis

Mm. interossei (yedi adet) Hypotenar grup üç kas

Mm. lumbricales 3.ve 4.

N. subscapularis: M. subscapularis ve m. teres major’e somotomotor dallar verir.

N. thoracodorsalis: M. latissimus dorsi ve bazen de m. teres major’u innerve eder.

N. axillaris: Fasciculus posterior’dan ayrıldıktan sonra aşağıya doğru uzanarak humurus’un boynuna dolanır. Bu sinir m. deltoideus ve m. teres minor’a motor dallar verir. Ayrıca omuz eklemine ve bu bölgeyi örten deriye sensitif lifler vererek dağılır. Çeşitli sebeplerle kesildiği zaman m. deltoideus fonksiyon yapamıyacağı için kol aşağıya sarkar ve humerus başının eklemden çıktığı hissini verir.

N. radialis : Fasciculus posterior’un devamı şeklinde uzanır. Humerus’un arkasından geçerek kolun ön yüzüne çıkar. Dirsek eklemine gelince r. superficialis ve r. profundus olmak üzere iki dala ayrılır. R. superficialis başlıca sensitif ve r. profundus somotomotor lifler verir. Sensitif lifler kol, ön kol ve el sırtı derisinde bazı bölgelerde deride dağılır. N. radialis zedelenmesinde düşük el hali görülür.

Motor dalların dağıldığı kaslar:

M. triceps brachii carput mediale/ carput laterale/ carput longum

M. brachioradialis M. anconeus

M. abductor pollicis longus M.extensor pollicis longus ve brevis

M. supinator M. extensor carpi ulnaris

M. extensor digitorum M. extensor digiti minimi

M. extensor indicis M. extensor carpi radialis longus ve brevis

Truncus superior’un zedelenmesi genelde doğum sırasında bebek başının bir tarafa doğru fazla çekilmesi veya motorsiklet kazalarında meydana gelir. Bu klinik tabloya Erb-Duchenne paralizisi denir. Kol sarkık durumda adduksiyon veya pronasyonda; ön kol pronastonda, el bileği bir miktar fleksiyonda kaldığı pozisyon bahşiş bekler pozisyonudur.



TORAKAL SPİNAL SİNİRLERİN ÖN DALLARI

Bu sinirlerin ön dalları pleksus yapmazlar ve segmental olarak kaburgalar arasında uzanırlar. Bunlara interkostal sinirler (nn. intercostales) denir. Sadece sonuncu sinir (T12) son kostanın alt kısmında bulunduğu için n. subcostalis adını alır. Bu sinirler kostaların alt-iç kısmındaki olukta yukarıdan aşağıya doğru ven (V), arter (A) ve sinir (N) (V, A, N) olarak sıralanır.

İlk iki sinir hem peksus brachialis’e ve hem de göğüs duvarına dallar verir. Sonraki dört çifti (3-6) sadece göğüs duvarında, sonraki beş çifti hem göğüs (7-11) hem de karın duvarında dağılır. Son biri (12) karın duvarı ile inguinal bölge derisine ve m. pyramidalis’e dallar verir.



PLEXUS LUMBALİS

İlk üç lumbal sinirin ön dalları ile IV. Lumbal spinal sinirin ön dalının büyük bir kısmı ve XII. Torakal sinirin ön dalının küçük bir bölümünün birleşmesi ile plexus lumbalis oluşur. IV. Lumbal spinal sinirin geriye kalan parçasıV. Lublal spinal sinrin ön dalı ile birleşerek truncus lumbosacralis denilen hüzmeyi meydana getirir. Bu hüzme ise plexus sacralis’in yapısına katılır. Plexus lumbalis m.psoas ile tamamen örtülüdür. Bu pleksustan çıkan kısa sinirler motor lifler içerir ve m. quadratus lumborum, m. psoas major ve m. psoas minor kaslarına dağılır. Daha uzun sinir lifleri ise hem motor hem de sensistif lifler içerir.

Plexus lumbalis’in dalları:

1-N. iliohypogastricus (L1-T12): M. psoas major’un dış kenarının üst bölümünden çıkar, m. quadratus lumborum’un iç yüzünde ve n. subcostalis’in altında dışa ve aşağıya doğru uzanır. Daha sonra r. cutaneus lateralis ve r. cutaneus medialis olmak üzere iki dala ayrılır. Bu iki daladn çıkan lifler de gluteal bölgenin orta dış kısmında ki deriye, inguinal bölge ve pubis bölgesindeki deriye sensitif lifler vererek dağılır.

2-N. ilioinguianlais (L1): birinci lımbal sinirin ön dalından oluşur. N. iliohypogastricus’un biraz aşağısında bu sinire paralel olarak, m. quadratus lumborum’u önden çaprazlamak suretiyle crista iliaca’ya doğru uzanır. Bu sinirin motor dalları içerisnde seyrettiği m. oblıguus internus abdominis ve m. tansversus abdomisnis’i innerve eder. Sonra funiculus spermaticus ile birlikte anulus inguainalis superficialis’den geçerek uyluğun üst iç tarafı ile erekelerde penis kökü ile skrotum’un ön tarafında, kadınlarad ise mons pubis labium majus derisine sensitif lifler vererek dağılır.

3-N. genitofemoralis (L1-2): birinci ve ikinci lumbal sinirin ön dallarından oluşur. Önce m. psoas major’un içerisnde seyreder, 3. ve 4. bel omurları seviyesinde kası delerek açığa çıkar. Burada sadece kasın fasiası ve peritenium ile örtülüdür. Kasın içinde veya çıktıktan sonra r. ganitalis ve r. femoralis olamk üzere iki dalına ayrılır.

R. genitalis: M. psoas boyunca aşağı doğru uzanır. A. ve v. ilaica externa’nın son bölümünü önden çaprazlar ve anulus inguinalis profundus’dan geçerek canalis inguianlsi’e girer. Erkeklerde funiculus spermaticus içerisinde önde bulunur. M. cramester’e motor dalar ile scrotum ve komşu uyluk bölgesi derisine sensitif dallar verir. Kadınlarda lig. teres uteri ile canalis inguianlis’e girer ve labium majus’a dağılır.

R. femoralis: M. psoasın üzerinde ve r. genitalis’in dış tarafında olmak üzere aşağı iner. Lacuna vasorum’dan geçerek uyluğa gelir. Hiatus saphenus etrafında fascia lata’yı delerek deri altına çıkar ve uyluğun ön yüzünün üst bölümü derisine sensitif dallar verir.

4-N. cutaneus femoris lateralis (L2-3): İkinci ve üçüncü lumbal spianl sinirlerin ön dallarının arka bölümlerinden oluşur. M. psoas major’ün dış kenarının ortalarından çıkar ve lig inguianle’nin derininden ve m. sartorius’un yüzeyelinden geçerek ön ve raka dallarına ayrılır.

Ön Dalı, spian ilaca anteior superior’un yaklaşık 10 cm aşağısında fascia latae’yi delerek yüzeyelleşir ve uyluğun ön ve dış kısmında dize kadar olan deride dağılır.

Arka Dalı, ön dalın daha yukarısında fascia latae’yi delerek yüzeyelleşir ve uyluğun ortalarına kadar deri bölümünde dış ve arka tarafta deride dağılır.

5- N. obturatorius (L1,2,3): İkinci, üçüncü ve dördüncü lumbal spinal sinirlerin ön dallarının ön bölümlerinden meydana gelir. Bu sinir pelvis girişi yakınında m. psoas major’un altından çıkar ve pelvisin dış duvarını izleyerek canalis obturatorius’a girer. Kanaldan çıktıktan sonra r. anterior ve r. posterior olarak iki dala ayrılır.

R. anterior: M. obturatorius externus’un üst kenarından geçerek pelvisden çıkar. M. gracilis, m. adductor longus ve genellikle de m. adductor brevis’e somatomotor, kalça eklemine de sensitif lifler verir. Çok ender de olsa m. pectineus’a da dallar verir. Deri dalı aşağı doğru ilerler dizin medial tarafına gelir. Burada derin fasiyayı delerek yüzeyelleşir ve uyluğun iç yüzünün üst kısmındaki deride dağılır.

R. posterior: M. obturatorius externus’u deler ve m. adductor brevis ve m. adductor magnus arasına girerek dallarına ayrılır. M. obturatorius externus, m. adductor magnus ve ön dallardan innerve olmadığı zaman m. adductor brevis’e motor dallar verir. Sensitif dalları ise a. femoralis ve a. poplitea’yı takip ederek diz eklemine arkadan girer ve membrana synovialis’e dağılır.

6-N. obturatorius accessorius (L 3,4): İnce bir sinir olup % 29 oranında bulunur. M. pectineus’a motor ve kalça eklemine de sensitif dallar verir.

7-N. femoralis ( L2,3,4): iki, üç ve dördüncü lumbal spinal sinirlerin ön dallarının arka bölümlerinden oluşur. Plexus lumbalis’in en kalın dalıdır. Bu sinirin başlangıç kısmı m. psoas major’un lifleri arasında bulunur ve kasın alt yarısında dış kenardan aşağı çıkar. M. psoas ile m. iliacus arasında bulunan olukta aşağı doğru ilerler. A. femoralis’in dış tarafında olmak üzere lacuna musculorum’dan geçerek uyluğun ön tarafına gelir. Lig. inguinale’nin altından geçer geçmez dallarına ayrılır.

a) Rr. musculares: Somatomotor dalları m. quadriceps femoris (m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis ve m. vastus intermedius) ve m. sartorius, m. pectineus ve m. iliacus’a gider.

b) Rr. cutanei anteriores: Sensitif dallarının bir bölümü uyluğun ön yüzünün orta ve iç bölümünde ilerleyen iki kalın dal şeklindedir. Orta bölümünde bulunan lifler yüzeyelleşerek dize kadar olan bölümde deride dağılır. Bir bölümü ise en uzun daldır ve n. saphenus adını alır.

c) N. saphenus: Bu sinir a. femoralis’in dış tarafında dolanarak diz eklemi etrafında deri altına çıkar. Bundan sonra v. saphena magna’yi takip ederek bacağın iç ön tarafında ayağa kadar uzanır. Bacağın iç ön bölümü derisine sensitif lifler verdikten sonra iç malleol’un ön tarafından geçerek ayak baş parmak köküne kadar olan bölümde ve ayak sırtının medialinde deride dağılır.



PLEXUS SACRALİS

Plexus sacralis 1., 2. ve 3. sakral spinal sinirlerin ön dalları ile truncus lumbosacralis ( L4-5) ve 4. sakral spinal sinirin ön dalından ince bir sinir lifinin birleşmesi ile oluşur. Plexus sacralis, m. priformis’in üzerinde, a. iliaca interna dallarının altında bulunur ve küçük pelvisi örten peritonla örtülüdür. Pleksusu oluşturan sinirler aşağı dışa doğru uzanırken birbirine yaklaşır ve bir üçgen şeklini alır. Üçgenin tepesi for. ischiadicum majus’a doğru uzanır. Buradan insan gövdesinin en kalın siniri olan n. ischiadicus geçer.

Plexus sacralis’in dalları:

1-N. gluteus superior (L 4,5 ve S1): aynı ismi taşıyan arter ve ven ile birlikte for. suprapiriforme’den geçerek pelvis boşluğundan çıkar. Alt ve üst dallarına ayrılır ve m. gluteus medius ile birlikte m. gluteus minimus arasından geçerek aşağıya doğru uzanır. Bu iki kasa ve m. tensor fascia lata’ya motor dallar verir.

2-N. gluteus inferior (L5, S1,2): For. infrapiriforme’den geçerek pelvis boşluğundan çıkar. M. gluteus maximus’a motor dallar verir.

3-N. musculi piriformis (S1,2): M. piriformis’e motor dallar verir.

4-N. musculi obturatorii interni (L5, S1,2): For. infrapiriforme yolu ile pelvisden ayrılır. M. gemellus superior ve m. obturatorius internus’a somatomotor dallar verir.

5-N. musculi quadrati femoris (L 4,5): Pelvisden for. infrapirforme yolu ile ayrılır. M. quadratus femoris ile m. gemellus inferior’a somatomotor kalça eklemine de sensitif dallar verir.

6-N. cutaneus femoris posterior ( S 1,2,3): Yalnız sensitif lifler bulundurur. For. infrapriformeden n. ischiadicus ile birlikte çıkar. M. gluteus maximus’un altında aşağıya doğru uzanarak kasın alt kısmında deri altında çıkar. Uyluğun arkasında diz arkası çukuruna (fossa poplitea) kadar olan bölge derisini innerve eder..

7-N. ischiadicus (L4,5,S1,2,3): İnsan vücudunun en kalın siniridir. Yapısına truncus lumbosacralis ve ilk üç sakral spinal sinirin ön dalları katılır. For. infrapriforme yolu ile pelvisi terk eder. M. gulteus maximus’un önünde ve uyluğun arkasında aşağıya doğru inerek fossa poplitea’ya kadar uzanır. Burada n. tibialis ve n. peroneus communis adı verilen iki dala ayrılır. Bu ayrılma uyluğun üst, orta veya alt kısmında da olabilir.

N. peroneus communis (L 4,5 S 1,2): Bu sinir fibula başını dolanarak bacağın ön yüzüne çıktıktan sonra yüzeyel (superficialis) ve derin (profundus)m. biceps femoris’in kısa başına motor dallar verir. dallarına ayrılır. Ayrılmadan önce

N. peroneus superficilais, m. proneus longus ve brevis’e motor dallar verir. Sinirin devamı n. cutaneus dorsalis medius ve n. cutaneus dorsalis intermedius dallarına ayrılır. Bu dallardan çıkan lifler I.-IV. Ayak parmaklarının üzerini örten deride dağılır.

N. peroneus profundus, daha derinde seyreder ve ayğa kadar uzanır. I. ve II. Parmağın bir birlerine bakan yüzlerini örten deride dağılan sensitif lifler verir. Kas dalları ise m .tibialis anterior, m . extensor digitorum longus, m. extensor digitorum brevis, m. extensor hallucis longus ve m. extensor hallucis brevis ile m. peroneus tertius’a motor dallar verir.

N. tibialis (L4,5,S1,2,3):Uyluğun arkasındaki m. biceps femoris’in kısa başı hariç tüm fleksor kaslara (m. semimembranosus, m. semitendinosus ve m. biceps femoris’in uzun başı) motor dallar verir.

N. tibialis possa poplitea’dan itibaren bacağın arkasında a. tibialis posterior ile beraber aşağıya doğru devam eder. Burada bacağın arkasındaki tüm fleksor kaslara motor dallar verir.

Bu kaslar: M. gastrocnemius’un iki başı, m. popliteus, m. plantaris, m. soleus, tibialis posterior, m. flexor digitorum longus ve m. flexor hallucis longus. İç malleolun arkasından ayak tabanına geçerek n. plantaris medialis ve n. plantaris lateralis olmak üzere iki uç dalını verir. Bu iki uç daldan çıkan lifler ayak tabanındaki tüm kasları ve ayak tabanı derisini innerve eder.

N. suralis: N. cutaneus sura medialis (n. tibialis) ile n. cutaneus sura lateralis (n. peroneus communis) adı verilen iki deri dalının bacağın arka orta kısmında birleşmesi sonucu oluşur. Bu sinir v. saphena parva ile birlikte tendo calcaneus’un dış kenarı boyunca uzanır. Dış malleolun arkasından geçerek ayak sırtının dış kısmında küçük parmağa kadar devam eder. Bu sinir bacağın arka dış kısmı derisine ve seyri sırasında altından geçtiği bacağın arka alt bölgesi derisine sensitif lifler vererek sonlanır.



PLEXUS PUDENDALİS

2. ve 3. sakral spinal sinirlerden gelen bir kısım liflerle 4. sakral sipinal sinirin tümü pelvis boşluğunda ve m. piriformis’in ön yüzünde plexus pudendalis’i oluşturur. Bazen plexus sacralis’in bir bölümü olarak kabul edilir. Plexus pudendalis visseral, kas ve n. pudendalis olmak üzere üç grupta incelenir.

1- Visseral dallar (rr. viscerales): 2., 3. ve 4. sakral spinal sinirlerden gelen preganglionik parasempatik lifler (nn. splancnici pelvisi= nn. errigentes)Plexus hypogastricus superior’dan gelen liflerle birleşerek plexus pelvicus’u (plexus hypogastricus inferior) oluştururlar. Bu pleksus pelvisde fascia subserosa içinde bulunur. içerir. Bu lifler pelvis organlarının yakınında veya içi boş organların duvarlarındaki bazı ganglionlarda sinaps yaparlar. Ayrıca pelvis organlarından duyu da götürürler.

Plexus pelvicus’u oluşturan lifleri disseksiyonla takip etmek mümkün değildir, ancak klinik deneylerle tesbit edilebilmektedir. Dört dalı vardır.

a-Mesane, prostat ve gl. vesiculosa (vesicula seminalis)’e giden parasempatik lifler: Bu organların arka ve yan taraflarından gelerek buradaki plexus pelvicus’da veya organların yapısı içindeki ganglionlarda sonlanırlar. Buradan başlayan postganglionik lifler düz kaslara ve bezlere giderler. Sifinkterleri inhibe eder.

b-Uterus’a giden parasempatik lifler: Plexus uterinus’taki ganglionlarda sinaps yapar. II. Nöronun postganglioner lifleri uterus kaslarında dağılır ve gebelik durumu hariç inhibe edici etki yapar.

c-Dış genital organlara giden parasempatik lifler: Plexus pelvicus’dan ayrılarak plexus prostaticus’a gider ve daha sonra n. pudendus’a katılır. N. pudendus’un dalları aracılığı ile corpus cavernosum penis’teki kavernaları genişleterek ereksiyonu sağlar.

d-Sindirim sisteminin alt bölümüne (rectum) plexus pelvicus’dan çıkıp doğrudan doğruya giden lifler bulunur. Ayrıca plexus hypogastricus aracılığı ile n. hypogastricus ve plexus mesentericus inferior’un lifleri colon descendens ve colon sigmoideum’a gider. Preganglionik lifler organların duvarındaki ganglionlarda sinaps yaparlar. Sadece m. sphincter ani internus’u inhibe edici etki yapar.

2- Kas dalları (rr. musculares): M. levator ani ve m. coccygeus’a giderler. M. sphincter ani externus’a giden perineal dalı bu iki kas arasından geçerek fossa ischioanalis’e gider.

3- N. pudendus (S2,3,4): M. coccygeus ve m. pirifırmis’in arasından geçerek foramen infrapiriforme yoluyla pelvis’ten çıkar. Spina ischiadica’yı arkadan dolanarak foramen ischiadica minor’dan fossa ischioanalis ve burada canalis pudendalis (Alcock kanalı) içinde perineal bölge ve dış genital organlara doğru uzanır. Önce nn. rectales inferiores’i verir. Diaphragma urogenitale’ye yaklaşınca nn. perinei ve n. dorsalis penis dalına ayrılır.

A- Nn. rectales (anales) inferiores: Bu sinir n. pudendus terminal dallarına ayrılmadan önce veya daha yukarıda plexus sacralis’den ayrılabilir. Fossa ischioanalis’de aynı isimli ven ve arterle içe doğru uzanarak dallarına ayrılır. M. sphincter ani externus’a motor dallar verir ve Anus etrafındaki deriden duyu alır.

b- Nn. perineales: N. pudendus’un terminal dallarından yüzeyel ve kalın olanıdır. Perineal damarlarla birlikte seyreder ve diaphragma urogenitale’de yüzeyel ve derin olmak üzere iki dala ayrılır. Yüzeyel dalı (nn. scrotales posteriores veya nn. labiales posteriores) genital organların arka yüzünden duyu alır. Derin dalı genellikle motor lifler taşır. M. transversus perinei superficialis, m. bulbospongiosus, m. transversus perinei profundus ve m. sphincter urethra’yı innerve eder.

c- N. dorsalis penis: N. pudendus’un derin olan terminal dalıdır. A. pudenda interna ile birlikte iskion-pubis kolu boyunca yukarı doğru uzanır. Ürogenital diafragmanın iki yaprağı arasında ilerler ve yüzeyel yaprağı delerek penis’in dorsaline gelir. A. dorsalis penis ile birlikte seyreder, penis derisi ile glans penis’de dağılır. Kadınlarda n. dorsalis clitoris adını alır ve clitoridis’de dağılan ince lifler içerir.



PLEXUS COCCYGEUS

Birinci koksigeal sinirin 4. ve 5. sakral spinal sinirlerden gelen liflerle birleşmesi ile oluşur. Bu küçük pleksusdan çıkan n. anococcygeus lig. sacrutuberale’yi delerek koksigeal bölgedeki deride dağılır.